Народный лекарь

сайт народной и нетрадиционной медицины азиатского лекаря Эргашака

No result...

Современный взгляд на боль
Механизмы боли и её лечение

 

            ВВЕДЕНИЕ

 

Международной ассоциации по изучению боли (IASP) термин «боль» определяется как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое аналогично такому повреждению". Боль классифицируется как острая, когда она предупреждает об опасности, или хроническая, когда она становится симптомом, ухудшающим качество жизни, и, следовательно, теряет свою защитную функцию. Боль считается хронической, когда она длится более трех - шести месяцев.

 

В соответствии с физиологическими и патологическими механизмами боль бывает ноцицептивной, невропатической или психогенной. Ноцицептивная боль вызвана выделяемыми на месте воспаления алгогенными веществами, они снижают порог возбуждения и приводят к формированию нервных импульсов. Нейропатическая определяется как хроническая боль, вызванная повреждением, которое влияет как на центральную, так и на периферическую соматосенсорную нервную систему. Психогенная боль встречается редко и может быть диагностирована при наличии психопатогенетических факторов, таких как истерия и депрессия.

Механизмы причин ноцицептивной боли

Во-первых, интенсивные физические или химические стимулы трансформируются в потенциалы действия, которые проводятся тонкими Aδ и немиелинизированными волокнами от свободных нервных окончаний в ЦНС, где они модулируются и до окончательной интерпретации в коре интегрируются на различных уровнях, как правило, в продолговатом, среднем мозге и таламусе.

 

При повреждении тканей высвобождаются несколько веществ, таких как брадикинин, ацетилхолин, глутамат, аденозин, АТФ, серотонин, гистамин, H +, K + и простагландины. Вызывающие воспаление простагландины, образуются из арахидоновой кислоты путём ферментативных реакций. Изоформа циклооксигеназы 2 (COX2) несёт ответственность за высвобождение простагландинов PGE2 и Pgh, которые с помощью интерлейкина раздражают свободные нервные окончания в периферической и центральной нервной системах. Когда воспалительный процесс персистирует, возникают изменения в пластичности периферической и центральной нервной системы. Эти изменения способствуют сохранению боли, независимо от интенсивности раздражения, такой процесс называется центральной сенсибилизацией.

В стоматологии ноцицептивная боль может возникать при наличии гингивита и инфекционных или воспалительных заболеваний.

 

Механизмы генерации нейропатической боли

 

В периферической нервной системе нейропатическая боль может возникнуть в результате прямого поражения аксонов. Это поражение способно вызвать эктопический разряд импульсов, достигающий ЦНС и интерпретируемый, как боль из области соответствующей иннервации. Нейропатическая боль может быть вызвана большим воспроизводством нейротрофических факторов, что приводит к повышенной возбудимости частично поврежденного аксона, а также интактных соседних аксонов. При нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Участвующие в возникновении нейропатической боли центральные механизмы связаны с дисбалансом между механизмами тормозного контроля и посредниками передачи импульса боли. Невралгии тройничного и языкоглоточного нервов являются примерами нейропатической боли.

 

Клинический статус

 

Ноцицептивная боль может иметь «механический» ритм, например при артрозе, когда возникает под влиянием дневной физической нагрузки и стихает за период ночного отдыха. Также может иметь «воспалительный» ритм, когда боль усиливается при отдыхе, что часто происходит в ночное время, например, при метастазах в позвоночнике.

Нейропатическая боль может быть спонтанной и непрерывной, как правило, её описывают как «острое жжение с трудно определяемой локализацией», при приступообразном течении описывают как «жгучая, покалывающая или острая», и обе формы могут возникать одновременно. Боль может быть интенсивной или даже невыносимой, когда даже лёгкое прикасание к коже вызывает боль, например, при соприкосновении рубашки с кожей при постгерпетической межреберной невралгии.

 

Медицинский осмотр

 

Физикальное обследование позволяет определить поражение нерва и дифференцировать его от других причин хронической боли, таких как заболевания скелетных мышц, воспалительные изменения, наличие миофасциальных или психогенных триггеров.

Неврологическое обследование является фундаментом и может определить топографию поражения, степень участия - полное или частичное, и тип пострадавших нервных волокон. В патологический процесс может быть вовлечён ряд областей, а пациент иногда имеет одновременно несколько заболеваний; так что прежде чем будет сделано какое-либо заключение, необходимо обобщить и систематизировать полученные данные.

Определение чувствительности может выявить:

· Гипералгезию, когда повышенная реакция на болевые стимулы определяется с помощью иглы;

· Аллодинию - болезненные или неприятные ощущения, вызванные обычно неболезненными термическими или механическими раздражителями, что определяется ниткой и холодными или горячими предметами;

· Гиперпатия - усиливающаяся реакция на интенсивные или повторные болевые стимулы в участках с гипестезией.

 

Вспомогательные методы диагностики

 

Существуют стандартные обследования, не предназначенные для конкретизации типа боли, например, определение уровня гликемии при диабетической полинейропатии, специальные методы визуализации при компрессионной радикулопатии шейного или поясничного отделов.

Функциональная оценка состояния периферической нервной системы осуществляется при электронейромиографии и анализа проводимости. Этот метод даёт информацию о функциональном состоянии толстых миелиновых нервных волокон, но не позволяет оценить тонкие миелиновые и немиелиновые волокна, которые можно визуализировать при морфологическом исследовании биоптата периферических нервов.

Оценка тонких волокон возможна по количественным тестам тепловой чувствительности, позволяющим дифференцировать минимальные вариации тепловых раздражителей.

Функциональная магнитно-резонансная томография позволяет наблюдать за изменениями ствола головного мозга, таламуса, сенсорной коры, поясной извилины и островка головного мозга, а также помогает в диагностике боли центрального происхождения.

Диагностика - краеугольный камень успешного лечения, но из-за сложности патогенетических механизмов зачастую требуется консультация нескольких специалистов.

 

Лечение

Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов оказался очень важным, прежде всего, с терапевтической точки зрения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для её лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль нейропатическая или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора должны быть антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин. В случае смешанных болевых синдромов возможна комбинированная терапия с выбором в зависимости от соотношения ноцицептивного и нейропатического компонентов.

Медикаментозное лечение боли - это терапия первой линии, но не единственный вариант. Опыт показывает, что раннее и агрессивное лечение острой боли может предотвратить трансформацию в хроническую боль.

Выбор наиболее подходящей лекарственной терапии зависит от эффективности препаратов, продемонстрированной в клинических исследованиях, их переносимости, профиля пациента и побочных эффектов для конкретных групп населения, например, пожилых, а также лекарственного взаимодействия в случае комбинированной терапии.

 

Медикаментозная терапия боли

Противовоспалительные и обезболивающие препараты наиболее широко используются при ноцицептивной боли, а противосудорожные препараты и трициклические антидепрессанты - при нейропатической боли.

Медикаментозная терапия при ноцицептивной боли

Нестероидные противовоспалительные препараты

Механизм действия этих препаратов заключается в ингибировании циклооксигеназы, как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, фермента, который катализирует превращение арахидоновой кислоты в промежуточные неустойчивые циклические эндопероксиды – простагландины и простациклины, вызывающих воспалительный процесс и увеличивающих чувствительность центральных и периферийных нервных окончаний.

Медикаментозная терапия при нейропатической боли

Руководство Европейской федерации неврологических ассоциаций и Американского общества боли предлагают лечении нейропатической боли проводить по иерархической модели. В качестве препаратов первой линии используют лекарства с эффективностью, доказанной в слепых, рандомизированных многоцентровых исследованиях. Препараты второго ряда имеют одинаковую эффективность, но сопряжены с риском возникновения зависимости. Эффективность препаратов третьего ряда основана на современной клинической практике.


Нравится

Форма входа

Кто на сайте

Сейчас 556 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте